1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer>
Inschrijfformulier
  1. Inschrijfformulier Your Health Coach
  2. Naam
    Invalid Input
  3. Adres
    Invalid Input
  4. Postcode
    Invalid Input
  5. Woonplaats
    Invalid Input
  6. Geslacht
    Invalid Input
  7. Geboortedatum
    Invalid Input
  8. Telefoon
    Invalid Input
  9. E-mail
    Invalid Input
  10. Beroep
    Invalid Input
  11. Geef in 3 zinnen uw persoonlijke doelstelling weer
    Invalid Input
  12. Geef in 3 zinnen uw valkuilen of moeilijke momenten weer
    Invalid Input

  13. Anamnese

  14. 1. Rookt u?
    Invalid Input
  15. Ja: Wat?
    Invalid Input
  16. Wanneer begonnen?
    Invalid Input
  17. Hoeveel per dag?
    Invalid Input
  18. 2. Drinkt u alcohol?
    Invalid Input
  19. Ja: Wat?
    Invalid Input
  20. Meer dan 2 dagen per week?
    Invalid Input
  21. Hoeveel glazen per keer?
    Invalid Input
  22. 3. Drinkt u koffie?
    Invalid Input
  23. Ja: Hoeveel per dag?
    Invalid Input
  24. Wat doet u in uw koffie?
    Invalid Input
  25. 4. Gebruikt u suiker of suikerhoudende producten als snoep, koek e.d?
    Invalid Input
  26. Ja: Wat?
    Invalid Input
  27. Dagelijks?
    Invalid Input
  28. 5. Eet u wel eens eten uit de magnetron?
    Invalid Input
  29. Ja: hoeveel keer per week?
    Invalid Input
  30. 6. Houdt u meer van hartig of van zoet?
    Invalid Input
  31. 7. Heeft u vaak zin in zoet na de maaltijd?
    Invalid Input
  32. 8. Heeft u het over het algemeen eerder koud of warm?
    Invalid Input
  33. 9. Houdt u meer van warme of van koude dranken?
    Invalid Input
  34. 10. Kunt u gemakkelijk het ontbijt overslaan?
    Invalid Input
  35. 11. Kunt u gemakkelijk tussendoortjes overslaan?
    Invalid Input
  36. 12. Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
    Invalid Input
  37. 13. Doet u aan sport of lichaamsbeweging?
    Invalid Input
  38. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  39. Ja: hoeveel per week?
    Invalid Input
  40. 14. Verkeert u in goede gezondheid?
    Invalid Input
  41. Nee: Geef toelichting
    Invalid Input
  42. 15. Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
    Invalid Input
  43. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  44. 16. Heeft u allergieën of intoleranties?
    Invalid Input
  45. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  46. 17: Gebruikt u medicijnen?
    Invalid Input
  47. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  48. 18: Gebruikt u voedingssupplementen of homeopathische middelen?
    Invalid Input
  49. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  50. 19. Heeft u op dit moment last van gezondheidsklachten?
    Invalid Input
  51. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  52. 20. Heeft u in het verleden gezondheidsklachten gehad?
    Invalid Input
  53. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  54. 21. Heeft u amalgaam (zilvergrijze vullingen) in uw gebit?
    Invalid Input
  55. Ja: aantal
    Invalid Input
  56. Hoe lang al?
    Invalid Input
  57. 22. Heeft u wortelkanaalbehandelingen ondergaan?
    Invalid Input
  58. 23. Voelt u zich fit bij het opstaan in de ochtend?
    Invalid Input
  59. 24. Kunt u ’s avonds goed in slaap komen?
    Invalid Input
  60. 25. Moet u ’s nachts uw bed uit om te plassen?
    Invalid Input
  61. 26. Wordt u ’s nachts meerdere malen wakker?
    Invalid Input
  62. 27. Heeft u dagelijks ontlasting?
    Invalid Input
  63. Ja: hoeveel keer per dag?
    Invalid Input
  64. Nee: geef toelichting
    Invalid Input
  65. 28. Hoe ziet uw ontlasting eruit?
    Invalid Input
    Hard, koeienvlaai, waterig, konijnenkeutels, met stukjes, diarree, blijft drijven, blijft plakken
  66. 29. Wat is de kleur van uw ontlasting?
    Invalid Input
    Donkerbruin, lichtbruin, zwart, wit, grijs, groen, okergeel
  67. 30. Wat is de kleur van uw urine?
    Invalid Input
    Groen, rood, geel, kleurloos

  68. Wanneer u een vrouw bent aub deze vragen invullen
  69. 31. Bent u zwanger of net bevallen?
    Invalid Input
  70. Ja: geef toelichting
    Invalid Input
  71. 32. Hoe is uw menstruatie?
    Invalid Input
    Pijnlijk, langdurig, licht, probleemloos, onregelmatig, zware bloedingen
  72. 33. Heeft u wel eens last van opvliegers?
    Invalid Input
  73. Opmerkingen
    Invalid Input

  74. Om je nog beter van dienst te zijn biedt Your Health Coach je de mogelijkheid de gewenste dag, tijdstip en locatie aan te geven.
  75. 1. Geef hier je voorkeur aan. Dag van de week:
    Invalid Input
  76. 2. Tijdstip
    Invalid Input
  77. 3. Vestiging
    Invalid Input


  78. Ik verklaar door dit formulier te verzenden, alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld.
    Tevens ga ik akkoord met de behandeling en de consultkosten. Indien ik verhinderd ben laat ik dit 24 uur voor de afspraak weten.

    Your Health Coach behandelt uw gegevens vertrouwelijk. Your Health Coach is niet aansprakelijk voor schade (direct of indirect) die is of dreigt te worden toegebracht en voortvloeit uit of in enig opzicht verband houdt met de toepassing van de door Your Health Coach verstrekte adviezen.

  79. Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord
    Invalid Input