Aanmelden: Your Health Coach inschrijfformulier

  • Stap 1:
    Start today!
  • Stap 2:
    Gezondheid
  • Stap 3:
    Consumptie
  • Stap 4:
    Persoonlijk
  • Stap 4:
    Klaar

  1. Healthy living is a lifestyle!
    Om u aan te melden voor een consult bij Your Health Coach willen wij u vragen onze vragenlijst in te vullen. Binnen 24 uur ontvangt u een reactie en plannen we een afspraak in.

    Stap 1: Start Today

  2. 1. Wat is uw persoonlijke doel?
    Invalid Input
  3. 2. Wat zijn uw valkuilen of moeilijke momenten?
    Invalid Input
  4. 3. Wat is uw naam?
    Vul hier uw naam in
  5. 4. Bent u een man of een vrouw?
    Geef hier uw geslacht aan i.v.m. eventuele vervolg vragen
  6. Heeft u een voorkeur voor een Your Health Coach?





    Wij proberen zoveel mogelijk rekening te houden met uw voorkeur. Helaas is het niet altijd mogelijk om de coach van uw keuze ook daadwerkelijk aan u toe te wijzen.
  1. Stap 2: Gezondheid
  2. 3. Doet u aan sport of lichaamsbeweging?
    Invalid Input
  3. Hoe vaak per week?
    Invalid Input
    keer per week
  4. Wat doet u?
    Invalid Input
  5. 4. Heeft u het over het algemeen eerder koud of warm?
    Invalid Input
  6. 5. Heeft u op dit moment last van gezondheidsklachten?
    Invalid Input
  7. Wat zijn uw klachten?
    Invalid Input
  8. 6. Heeft u in het verleden gezondheidsklachten gehad?
    Invalid Input
  9. Wat waren uw klachten?
    Invalid Input
  10. 7. Gebruikt u medicijnen?
    Invalid Input
  11. Wat voor medicijnen gebruikt u?
    Invalid Input
  12. 8. Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
    Invalid Input
  13. Waarvoor bent u onder behandeling?
    Invalid Input
  14. 9. Heeft u allergieën of intoleranties?
    Invalid Input
  15. Wat voor allergieën of intoleranties?
  16. 10. Komen er allergieën in de familie voor?
  17. Wat voor allergieën?
    Invalid Input
  18. 11. Gebruikt u voedingssupplementen of homeopathische middelen?
    Invalid Input
  19. Welke voedingssupplementen of homeopatische middelen gebruikt u?
    Invalid Input
  20. 12. Heeft u amalgaam (zilvergrijze) vullingen in uw gebit?
    Invalid Input
  21. Hoeveel heeft u er?
    Invalid Input
  22. Hoelang heeft u ze al?
    Invalid Input
  23. Hoeveel vullingen had u?
    Invalid Input
  24. 13. Heeft u wortelkanaalbehandelingen ondergaan?
    Invalid Input
  25. Hoeveel wortelkanaalbehandelingen heeft u gehad?
    Invalid Input
  26. 14. Voelt u zich fit bij het opstaan in de ochtend?
    Invalid Input
  27. 15. Kunt u ’s avonds goed in slaap komen?
    Invalid Input
  28. 16. Moet u ’s nachts uw bed uit om te plassen?
    Invalid Input
  29. 17. Wordt u ’s nachts meerdere malen wakker?
    Invalid Input
  30. 18. Ik sta op werkdagen op om:
    Invalid Input
    uur
  31. 19. Ik sta in het weekend op om:
    Invalid Input
    uur
  32. 20. Ik ga op werkdagen naar bed om:
    Invalid Input
    uur
  33. 21. Ik ga in het weekend naar bed om:
    Invalid Input
    uur
  34. 22. Heeft u dagelijks ontlasting?
    Invalid Input
  35. Hoeveel keer per dag?
    Invalid Input
    keer per dag
  36. Geef een toelichting
    Invalid Input
  37. 23. Heeft u darmklachten?
    Invalid Input
  38. Wat zijn uw klachten?
    Invalid Input
  39. 24. Hoe ziet uw ontlasting eruit?
    Invalid Input
  40. 25. Wat is de kleur van uw ontlasting?
    Invalid Input
  41. 26. Wat is de kleur van uw urine?
    Invalid Input
  42. 27. Heeft u weleens last gehad van kalknagels?
    Invalid Input
  43. Aan welke nagels?
    Invalid Input
  44. Sinds wanneer?
    Invalid Input
  45. 28. Heeft u momenteel last van bloedend tandvlees bij flossen of tandenpoetsen?
    Invalid Input
  46. 29. Bent u geboren met een keizersnede
  47. 30. Heeft u borstvoeding gehad?
  48. Hoelang heeft u borstvoeding gehad?
  49. 31. Hoe is uw libido?
  50. 31.1. Bent u zwanger of net bevallen?
    Invalid Input
  51. 31.2. Heeft u kinderen ouder dan 1 jaar?
    Invalid Input
  52. Hoe oud zijn uw kinderen?
    Invalid Input
  53. 31.3. Hoe is uw zwangerschap verlopen?
    Invalid Input
  54. 31.4. Hoe is uw bevalling verlopen?
    Invalid Input
  55. 31.5. Hoe is uw menstruatie?
    Invalid Input
    Bijv. pijnlijk, langdurig, licht, probleemloos, onregelmatig, zware bloedingen
  56. 31.6. Heeft u wel eens last van opvliegers?
    Invalid Input
  1. Stap 3: Consumptie
  2. 32. Rookt u?
    Invalid Input
  3. Wat rookt u?
    Invalid Input
  4. Hoeveel rookt u per dag?
    Invalid Input
    per dag
  5. Wanneer bent u begonnen met roken?
    Invalid Input
  6. 33. Drinkt u alcohol?
    Invalid Input
  7. Wat drinkt u?
    Invalid Input
  8. Meer dan 2 dagen per week?
    Invalid Input
  9. Hoeveel glazen per keer?
    Invalid Input
    keer
  10. 34. Drinkt u koffie?
    Invalid Input
  11. Hoeveel koffie drinkt u per dag?
    Invalid Input
    kopjes per dag
  12. Wat doet u in uw koffie?
    Invalid Input
  13. 35. Gebruikt u suiker of suikerhoudende producten als snoep, koek e.d?
    Invalid Input
  14. Wat voor producten?
    Invalid Input
  15. Gebruikt u deze dagelijks?
    Invalid Input
  16. 36. Eet u wel eens eten uit de magnetron?
    Invalid Input
  17. Hoeveel keer per week?
    Invalid Input
    keer per week
  18. 37. Houdt u meer van hartig of van zoet?
    Invalid Input
  19. 38. Houdt u meer van warme of van koude dranken?
    Invalid Input
  20. 39. Kunt u gemakkelijk het ontbijt overslaan?
    Invalid Input
  21. 40. Kunt u gemakkelijk tussendoortjes overslaan?
    Invalid Input
  22. 41. Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
    Invalid Input
  23. 42. Heeft u vaak zin in zoet na de maaltijd?
    Invalid Input
  1. Stap 4: Persoonlijk
    ​Voor onze administratie willen we graag de volgende persoonlijke gegevens weten:
  2. 43. Uw naam
    Invalid Input
  3. 44. Uw adres
    Invalid Input
  4. 45. Uw postcode
    Invalid Input
  5. 46. Uw woonplaats
    Invalid Input
  6. 47. Uw geboortedatum
    / / Invalid Input
  7. 48. Uw telefoonnummer
    Invalid Input
  8. 49. Uw e-mailadres
    Vul hier een geldig e-mail adres in
  9. 50. Uw beroep
    Invalid Input
  10. 51. Opmerkingen
    Invalid Input

  11. Afspraak maken

    Om u nog beter van dienst te zijn biedt Your Health Coach de mogelijkheid om de gewenste dag en tijdstip aan te geven om een afspraak in te plannen.

  12. Welke dagen hebben uw voorkeur?
  13. Voorkeurdatum 1:
    Invalid Input
  14. Welk dagdeel schikt u het meest?


    Invalid Input
  15. Voorkeurdatum 2:
    Invalid Input
  16. Welk dagdeel schikt u het meest?


    Invalid Input
  17. Voorkeurdatum 3:
    Invalid Input
  18. Welk dagdeel schikt u het meest?


    Invalid Input
  19. Type consult:

    Invalid Input
  20. Online Toestemmingsformulier Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
    Met dit formulier geef ik Your Health Coach toestemming om gegevens over mij te verwerken zoals beschreven in de privacy verklaring.

    Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:
    - Mijn toestemming geldt alleen voor de in dit formulier ingevulde gegevens. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt Your Health Coach mij opnieuw om toestemming.
    - Your Health Coach informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat Your Health Coach mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen. - Ik ben mij ervan bewust dat het niet geven van toestemming invloed kan hebben op de behandeling van Your Health Coach.
    - Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal Your Health Coach deze niet registreren dan wel verwijderen.
    - Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven.
    - Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken.
    - Deze toestemming is tot 2 jaar geldig na afsluiting behandeling.
  21. U dient akkoord te gaan met deze voorwaarden alvorens u zich kan aanmelden.
  22. U dient akkoord te gaan met deze voorwaarden alvorens u zich kan aanmelden.

    Niet alle velden zijn correct ingevuld. De groen gemarkeerde velden dienen (opnieuw) ingevuld te worden.